Гестационный сахарный диабет. Клинические рекомендации.

Гестационный диабет. Клинические рекомендации.
Макросомия - Под макросомией принято понимать рождение ребенка весом более 4000 г при доношенной беременности или >90-й процентиль диаграмм роста плода.
Инсулинорезистентность - это нарушение метаболического ответа на эндогенный или экзогенный инсулин.
Сахарный диабет плода - это общее название заболеваний плода и новорожденного, при которых у матери имеется сахарный диабет - мультисистемное поражение, метаболическая и эндокринная дисфункция, возникающая с 76 дня жизни in utero (с 12 недели жизни in utero) до начала родов.
Преэклампсия - это мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (начиная с 20-й недели) и характеризующееся протеинурией (<0,3 г/л в суточной моче), часто отеками, артериальной гипертензией с признаками недостаточности мультисистемных органов.
1. краткая информация.
1. 1. Значение.
Гестационный сахарный диабет (ГСД) - это состояние, характеризующееся гипергликемией, впервые диагностированной во время беременности, но не отвечающей критериям "манифестного" сахарного диабета (СД).
1. 2. этиология и патогенез.
Во время беременности инсулинорезистентность постепенно увеличивается по мере созревания плаценты и является основной причиной ГДМ [1]. Большую роль в этом процессе играют плацентарные гормоны плода (плацентарный лактоген и прогестерон) и материнские гормоны (кортизол, эстроген и пролактин), уровень которых в крови также повышается с увеличением срока беременности. Этот процесс компенсируется увеличением выработки и снижением клиренса эндогенного материнского инсулина. Инсулинорезистентность усугубляется повышенным потреблением материнских калорий, снижением физической активности и увеличением веса; наличие эндогенных факторов, таких как генетическая предрасположенность к диабету 2 типа и ожирение, может привести к неадекватной секреции инсулина и неспособности преодолеть инсулинорезистентность, что приводит к гипергликемии [ 2-4].
Материнская гипергликемия приводит к развитию сахарного диабета у плода; риск врожденных пороков развития и самопроизвольного аборта при ГДМ такой же, как и в общей популяции, и не связан с компенсаторной недостаточностью при СД. Это связано с тем, что ГДМ часто развивается после завершения органогенеза плода.
Компенсаторная недостаточность при ГДМ может быть причиной перинатальной смертности; преэклампсия и эклампсия часто возникают при ГДМ, нередко требуя экстренного родоразрешения путем кесарева сечения [3, 5, 6].
1. 3. Эпидемиология.
В России, по данным Национального регистра диабета, распространенность гестационного диабета составляет 8-9% [7, 8].
По данным международных исследований, около 17% всех беременностей осложняются гестационным диабетом, и его частота растет [9-14].
1. 4. Кодирование в соответствии с МКБ 10.
Диабет при беременности (O24)
O24.4 - Сахарный диабет при беременности.
2. диагностика.
2. 1. жалобы и история болезни.
В большинстве случаев ГДМ не сопровождается началом СД или пациентки могут интерпретировать симптомы гипергликемии как признаки беременности, например, частое мочеиспускание.
Рекомендуется оценить факторы риска развития ГДМ у беременных женщин [2].
Рекомендуется класс I (уровень доказательности A)
Комментарий: другие факторы риска развития ГДМ у беременной женщины включают избыточный вес и ожирение, диабет у близких родственников, нарушения углеводного обмена (ГДМ при предыдущих беременностях) и рождение ребенка весом >4000 г в анамнезе. В анамнезе - избыток околоплодных вод при предыдущих беременностях и диабет при текущей беременности [5] .
2. 2. Физикальное обследование.
Измерение роста Измерение веса Измерение артериального давления. 2. 3.
2. 3. лабораторная диагностика.
Диагностику нарушений углеводного обмена во время беременности рекомендуется проводить на двух этапах: при первом визите беременной женщины к врачу (фаза 1) и на 24-28 неделе беременности (фаза 2). [5, 9, 15-18]
Рекомендуется класс I (уровень доказательности A)
Когда беременные женщины впервые посещают своего специалиста на сроке до 24 недель, рекомендуется провести одно из следующих исследований.
-Глюкоза венозной плазмы натощак.
- Глюкоза в венозной плазме в любое время, независимо от приема пищи [5, 9, 15-18].
Рекомендуется класс I (уровень доказательности A)
Комментарий: глюкоза венозной плазмы измеряется после предварительного голодания не менее 8 часов и не более 14 часов; измерение HbA1c аккредитовано в соответствии с Национальной программой стандартизации гликогемоглобина (NGSP) и рекомендовано организацией Diabetes Control and Исследование осложнений (DCCT).
Если результаты исследования попадают в категорию манифестного (первого эпизода) диабета, уточните тип диабета в соответствии с медицинским алгоритмом специалиста-диабетика и порекомендуйте оперативную повторную консультацию. Обратитесь к эндокринологу. [15, 22]
Рекомендуется класс I (уровень доказательности A)
Комментарий: пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГДМ или явного (вновь выявленного) СД при беременности приведены в Приложении D-2.
Рекомендуется класс I (уровень доказательности A)
Пероральный тест на толерантность к глюкозе (ОГТТ) с 75 г глюкозы между 24 и 28 неделями рекомендуется всем женщинам, у которых не нарушен углеводный обмен на ранних сроках беременности. [18-22]
Рекомендуется класс I (уровень доказательности A)
Комментарий: рекомендуемое оптимальное время проведения ОГТТ - 24-26 недель, но может проводиться до 32 недель беременности (высокий риск ГДМ, размер плода >75-го перцентиля по данным ультразвуковой карты внутриутробного роста, признаки диабетической болезни плода по данным УЗИ). .
ОГТТ является безопасным диагностическим тестом с физической нагрузкой.
Интерпретацией результатов ОГТТ могут заниматься акушеры, гинекологи, терапевты, врачи общей практики и эндокринологи.
Использование портативных самоизмеряющих устройств (глюкометров) для ОГТТ не рекомендуется [23, 24].
Рекомендуется класс I (уровень доказательности A)
Комментарии: . Глюкоза в венозной плазме измеряется только в лаборатории с помощью биохимического анализатора или анализатора глюкозы. Забор крови производится в холодные пробирки (предпочтительно вакуумные), содержащие антисептик фторид натрия (6 мг на мл цельной крови) в качестве ингибитора энолазы для предотвращения спонтанного гликолиза и ЭДТА или цитрат натрия в качестве антикоагулянта. Поместите пробирки на лед. Сразу же после этого (не позднее чем через 30 минут) кровь центрифугируют, чтобы отделить плазму от образовавшихся компонентов. Плазма переносится в другую пластиковую пробирку. В этой биологической жидкости определяется уровень глюкозы.
Рекомендуется следовать этапам проведения ОГТТ [9, 15, 16, 20-22].
Рекомендуется класс I (уровень доказательности A)
Комментарий: правила проведения перорального теста на толерантность к глюкозе приведены в Приложении G-1.
2. 4. Диагностика оборудования.
Рекомендуется оценивать признаки фетального диабета (ФД) по данным экспертного УЗИ [5, 25, 26].
Рекомендуется класс I (уровень доказательности A)
Комментарий: признаки ДФ по результатам специализированного УЗИ [5, 25, 26]:
Крупный плод (75-й процентиль по диаметру живота) (таблицы процентилей для оценки приведены в приложениях D-3 и D-4). Гепатоспленомегалия. Кардиомегалия/сердечные заболевания. Двойной контур головки плода. Отек и утолщение подкожного жирового слоя. Утолщение шейной складки. Увеличение числа вновь диагностированных или установленных диагнозов ГДМ (если были исключены другие причины перегрузки околоплодными водами).
3. лечение.
3. 1. 1. консервативное лечение.
3. 1. 1. 1. Питание.
Рекомендуется диета, полностью лишенная легкоусвояемых углеводов и с ограничением жиров, с 4-6 приемами пищи, равномерно распределенными в течение дня. [9, 17, 24, 27, 28].
Рекомендуется класс I (уровень доказательности A)
Комментарий: диетические рекомендации должны быть направлены на ограничение калорийности и снижение потребления легкоусвояемых углеводов для достижения и поддержания целевого уровня глюкозы в крови, чтобы обеспечить адекватное увеличение веса. Расчет суточной нормы калорий зависит от индекса массы тела (ИМТ) до беременности: ИМТ составляет от 18 до 24,9 кг/м? Суточное потребление калорий - 30 ккал/кг фактической массы тела, ИМТ 25-29,9 кг/м?- 25 ккал/кг, ИМТ ? 30 кг/м?- 12-20 ккал/кг, для профилактики кетоза, но не менее 1800 ккал/сут. После подсчета калорийности продуктов производится распределение по питательным веществам. Доля углеводов с высоким содержанием клетчатки составляет 38-45% от суточной калорийности пищи, белков - 20-25% (1. 3 г/кг), жиров - до 30% (предпочтительны мононенасыщенные и полиненасыщенные жиры). Продукты, содержащие углеводы, распределяются в течение дня на три основных приема пищи и два-три дополнительных, ограничивая углеводы в завтраке до 15-20% от суточной потребности. Полностью исключается употребление углеводов с высоким гликемическим индексом.
Дополнительное потребление углеводов (?) перед сном или ночью при появлении кетонурии или кетукемии. 12-15 г) рекомендуется вводить [9, 17, 24, 27, 28, 34, 35].
Рекомендуется класс I (уровень доказательности A)
3. 1. 2. самоконтроль.
Рекомендуется не менее 150 минут аэробных упражнений в неделю, включая ходьбу и плавание в бассейне [15, 24, 28-30].
Рекомендуется класс I (уровень доказательности A)
Рекомендуется самоконтроль уровня глюкозы в крови. Пациент выполняет, а результаты предоставляются врачу. [9, 15, 24].
Рекомендуется класс I (уровень доказательности A)
Комментарий. Самоконтроль осуществляется пациентом и включает измерение уровня глюкозы в крови с помощью портативного прибора (глюкометра), откалиброванного по плазме, во время голодания через час после начала основного приема пищи, если пациент находится только на диете.
Целевые показатели для самоконтроля уровня глюкозы в крови приведены в Приложении D-5.
При назначении инсулинотерапии рекомендуется дополнительный контроль уровня глюкозы в крови во время сна. При плохом самочувствии установите значение 3.00 в соответствии с показаниями (риск гипогликемии, титрование длительных доз инсулина). [24, 36-41]
Рекомендуется класс I (уровень доказательности A)
Рекомендуется проводить самоконтроль кетонурии или кетонемии с помощью тест-полосок утром натощак.
Рекомендация класса I (уровень доказательности C)
Рекомендуется самоконтроль артериального давления [3, 26, 42].
Рекомендации класса I (уровень доказательности A)
Рекомендуется самонаблюдение за движениями плода. [26]
Рекомендации класса I (уровень доказательности A)
Рекомендуется самоконтроль веса [26, 43, 44].
Рекомендации класса I (уровень доказательности A)
Рекомендуется вести дневник самоконтроля и пищевой дневник. [9, 17, 24, 27, 28, 34, 35]
Рекомендации класса I (уровень доказательности A)
3. 1. 3. Инсулинотерапия.
Инсулинотерапия рекомендуется, если не удается достичь целевых показателей гликемии (два или более нецелевых уровня глюкозы крови при соблюдении диетических рекомендаций) в течение одной-двух недель самоконтроля [45-47].
Рекомендации класса I (уровень доказательности A)
Комментарий: целевой уровень глюкозы в крови: до 5,1 ммоль/л натощак и до 7,0 ммоль/л в первый час после еды.
Инсулинотерапия рекомендуется при наличии признаков диабетической болезни плода по данным специализированного УЗИ, что является косвенным доказательством хронической гипергликемии. [48-50]
Рекомендации класса I (уровень доказательности A)
При выявлении ультразвуковых признаков сахарного диабета плода рекомендуется немедленно скорректировать питание, рассмотреть возможность введения инсулина перед едой и по возможности провести непрерывный мониторинг глюкозы (CGM). [5, 25, 26]
Рекомендации класса I (уровень доказательности A)
Комментарий: При назначении инсулинотерапии беременные женщины должны вестись совместно эндокринологом/терапевтом и акушером/гинекологом. Схема инсулинотерапии и тип препарата инсулина назначаются в соответствии с данными самоконтроля уровня глюкозы в крови. Препараты инсулина, подходящие для беременных женщин.
Пациенты, находящиеся на интенсивной инсулинотерапии, должны получать инсулин не менее восьми раз в день (натощак, перед едой для коррекции гипергликемии путем расчета болюсных доз на еду, через час после еды, перед сном, 03. 00 или при плохом самочувствии). [24, 36-41]
Рекомендации класса I (уровень доказательности A)
Применение пероральных гипогликемических средств во время беременности и лактации не рекомендуется (противопоказано).
Рекомендации класса II (уровень доказательности B)
При назначении препаратов инсулина беременным женщинам рекомендуется всегда указывать название препарата.
Рекомендации класса II (уровень доказательности B)
Комментарий. Применение биоаналогичных препаратов инсулина, которые не прошли полный процесс регистрации лекарственного средства и предрегистрационные клинические испытания, у беременных женщин во время беременности запрещено.
Госпитализация не рекомендуется, если диагностирован ГДМ или начата инсулинотерапия. Это связано с тем, что она не является обязательной и зависит исключительно от наличия акушерских осложнений.
Рекомендации класса II (уровень доказательности B)
Всем пациенткам с ГДМ рекомендуется прекратить инсулинотерапию после родов. [15, 17]
Рекомендации класса I (уровень доказательности A)
Рекомендуется измерять уровень глюкозы в венозной плазме в течение первых трех дней после родов для выявления возможных нарушений углеводного обмена [9, 16].
Рекомендации класса I (уровень доказательности A)
3. 1. 4. доставка.
Не рекомендуется рассматривать ГДМ как самостоятельное показание к досрочному родоразрешению и плановому кесареву сечению. [24]
Рекомендуется класс I (уровень доказательности A)
Рекомендуется придерживаться общепринятых в акушерстве показаний к абдоминальному родоразрешению. [24]
Рекомендуется класс I (уровень доказательности A)
4. реабилитация.
Для пациентов этой категории не рекомендуется никаких специальных реабилитационных мероприятий.
Рекомендации класса III (уровень доказательности C).
5. профилактика и диспансерное наблюдение.
Постоянное наблюдение у эндокринолога и акушера-гинеколога рекомендуется для пациенток, перенесших ГДМ, так как у них повышен риск ее развития при последующих беременностях и Т2ДМ. [24, 51, 52]
Рекомендуется класс I (уровень доказательности A)
Рекомендуется класс I (уровень доказательности A)
Рекомендуется диета, направленная на снижение избыточного веса [51, 52] .
Рекомендуется класс I (уровень доказательности A)
Рекомендуется повышенная физическая активность [51-53].
Рекомендуется класс I (уровень доказательности A)
Рекомендуется планирование последующих беременностей [24, 51, 52].
Рекомендуется класс I (уровень доказательности A)
Рекомендуется информировать педиатров и подростковых врачей о необходимости мониторинга состояния углеводного обмена у детей, матери которых страдают ГДМ, для профилактики диабета 2 типа [54].
Рекомендуется класс I (уровень доказательности A)
Критерии оценки качества здравоохранения.
Класс и уровень доказательств.
Проводился мониторинг уровня глюкозы в крови.
Класс I; Уровень A.
Были проведены общие терапевтические биохимические анализы крови (белок, общий холестерин, холестерин липопротеинов высокой плотности, холестерин липопротеинов низкой плотности, триглицериды, билирубин, аланин-аминотрансфераза, аспартат-аминотрансфераза, мочевина и (креатинин, калий, натрий)
Класс I; Уровень A.
Выполнен общий (клинический) анализ крови.
Класс I; Уровень A.
Общий анализ мочи завершен.
Класс I; Уровень A.
Выполнен анализ на протеинурию (до 22 недель беременности)
Класс I; Уровень A.
Выполнение диаграммы коагуляции (приблизительное определение гемостаза)
Класс I; Уровень A.
Проведено ультразвуковое исследование плода.
Класс I; Уровень A.
Проконсультирован офтальмолог.
Класс I; Уровень A.
Было проведено обследование глаз.
Класс I; Уровень A.
Целевые уровни глюкозы в крови рассчитывались индивидуально для голодания, через час после еды и ночью.
Класс I; Уровень A.
Проводилось лечение инсулином и его аналогами из группы лекарственных препаратов и/или диеты (по медицинским показаниям и при отсутствии медицинских противопоказаний)
Класс I; Уровень A.
Целевые уровни глюкозы в крови достигаются натощак, через час после приема пищи и ночью, соответственно.
Класс I; Уровень A.
Ссылки.
1. Devlieger, R., K. Casteels, and F. A. Van Assche, Reduced adaptation of pancreatic B cells during pregnancy is a major causative factor in gestational diabetes. Современные знания и метаболические последствия для потомства. acta obstetricia et gynecologica Scandinavica, 2008. 87(12): p. 1266-1270.
2. Мокдад, А. Х., и др., Распространенность ожирения, диабета и связанных с ожирением факторов риска для здоровья, 2001 г. Jama, 2003. 289(1): с. 76-79.
3. Yogev, Y., E. M. Xenakis, and O. Langer, Association between pre-eclampsia and severity of gestational diabetes: impact of glycaemic control. Американский журнал акушерства и гинекологии, 2004. 191(5): с. 1655-1660.
4. Boney, C. M., et al. Метаболический синдром в детстве: ассоциации с весом при рождении, ожирением матери и гестационным диабетом. Педиатрия, 2005. 115(3): с. e290-e296.
5. группа, H. S. C. R., Гипергликемия и неблагоприятные исходы беременности. n Engl j Med, 2008. 2008(358): p. 1991-2002.
6. Розенберг, Т. Дж., и др., Ожирение и диабет матери как факторы риска неблагоприятных исходов беременности: различия между четырьмя расовыми/этническими группами. Американский журнал общественного здравоохранения, 2005. 95(9): с. 1545-1551.
7. Сметанина С., и др. Распространенность нарушений углеводного обмена у беременных женщин Крайнего Севера. v Материалы Всероссийского диабетического общества. м, 2010: с. 462.
8. Древаль А., Шестакова Т., Бунак И. Применение новейших подходов к диагностике гестационного диабета в Московском регионе. Русский медицинский журнал, 2015. 23(8).
9 Веббер, Дж., М. Чарлтон и Н. Джонс, Диабет при беременности: управление диабетом и его осложнениями от зачатия до послеродового периода (NG3).British Journal of Diabetes, 2015. 15(3): p. 107-111.
10 Cheung, N. W. and K. Byth, Health significance of gestational diabetes in the population. Diabetes Care, 2003. 26(7): с. 2005-2009.
11. Феррара, А., Рост распространенности гестационного диабета с точки зрения общественного здравоохранения. Diabetes Care, 2007. 30 (Дополнение 2): с. S141-S146.
12. Sacks, D. A., et al., Исследование частоты гестационного диабета, гипергликемии и неблагоприятных исходов беременности (HAPO) в сотрудничающем центре на основе критериев рекомендаций консенсусной группы IADPSG. Diabetes Care, 2012. 35(3): с. 526-528.
13. Нанкервис, А., и др. Консенсусные рекомендации ADIPS по тестированию и диагностике гестационного диабета в Австралии. Диабет в Австралии в обществе беременных, 2012.
14. Atlas, I. D., International Diabetes Federation, Brussels, 2015 [Last accessed 5 Mar 2014], 2015.
15. Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. Российский национальный консенсус "Гестационный диабет: диагностика, лечение и послеродовой уход". Подлинный диабет, 2012(4).
16. Тиселько, А. В., и др. Результаты использования новых критериев диагностики и лечения гестационного диабета. журнал акушерства и женских болезней, 2015. 64(4): с. 21-25.
17. ассоциация, А. Д., 12. управление диабетом при беременности. Diabetes Care, 2015. 38 (Дополнение 1): с. S77-S79.
18. Бакли, Б., и др., Гестационный диабет в Европе: распространенность, текущая практика скрининга и барьеры для скрининга. Обзор. Diabetes Med, 2012. 29(7): p. 844-854.
19. LI, D. F. et al. Оценка критериев ВОЗ для проведения 75-граммового перорального теста на толерантность к глюкозе при беременности BJOG: Международный журнал акушерства и гинекологии, 1987. 94(9): с. 847-850.
20. Weinert, L. S., Международная ассоциация исследовательских групп по диабету и беременности, Рекомендации по диагностике и классификации гипергликемии при беременности, Комментарии к консенсусу Международной группы по диабету и беременности. Diabetes Care, 2010. 33(7): p. e97-e97.
21. Женщины, Н. К. К. Ф. и К. С. Здоровье, Диабет при беременности: управление диабетом и его осложнениями от преконцепции до послеродового периода. 2008: RCOG Press.
22. Дедов И., и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным диабетом. Подредакцией ИИДедова, МВШестаковой (7-йвыпуск). 2015. 18(1S).
23. Sacks, D. B., et al., Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of true diabetes. Diabetes Care, 2011. 34(6): p. e61-e99.
24. Ход, М., и др. Инициатива Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO) по гестационному диабету: практическое руководство по диагностике, ведению и уходу. Международный журнал гинекологии и акушерства: официальный орган Международной федерации гинекологии и акушерства, 2015. 131: с. S173.
25. Демидов, В. и А. Розенфельд, Ультразвуковая компьютерная фетометрия: обзор, подробности и отчет, опубликовано в томе II, 1995 (1): с. 28-33.
26. акушер, а. к. о. и гинеколог, Практический бюллетень № 137: Гестационный диабет. obstet Gynecol, 2013. 122(2 Pt 1): p. 406-416.
27. Бономо, М., и др., Оценка терапевтических подходов при беременности, осложненной пограничной непереносимостью глюкозы: рандомизированное клиническое исследование. Diabetes Med, 2005. 22(11): p. 1536-1541.
28. Лэндон, М. Б., и др. Многоцентровое рандомизированное исследование по лечению легкого гестационного диабета. New England Journal of Medicine, 2009. 361(14): p. 1339-1348.
29. Харрис, Г. Д. и Р. Д. Уайт, Управление диабетом и физические упражнения у беременных пациенток с диабетом. Клинический диабет, 2005. 23(4): с. 165-168.
30. Padayachy, C. and J. S. Coombes, Exercise guidelines for gestational diabetes. World Journal of Diabetes, 2015. 6(8): p. 1033.
[ PubMed ] 31. B.C. Dee, Gestational diabetes: challenges in diagnosis and management.Journal of Diabetes & Metabolic Disorders, 2015. 14(1): p. 1.
[32. Гаррисон, А., Скрининг, диагностика и лечение гестационного диабета. am Fam Physician, 2015. 91(7): p. 460-7
33. Келли, К. В., Д. Г. Кэрролл и А. Мейер, Обзор современных стратегий лечения гестационного диабета. Наркотики в контексте,.
34. Шмидт, А., и др., Эффективность при шизофрении: физиологическая, физиологическая и физиологическая. Для получения дополнительной информации посетите сайт www. med-m.su/publishers-v-press/blog) [Рагозин А.К., Арбатская Н.Ю., Демидова И.Ю., Колегаева О.И. Гестационный диабет: патогенез, диагностика и протокол ведения. Доступно по адресу: www. med-m.su/publication-v-press/blog].
35. Маркович, Т. П., и др. Рандомизированное контролируемое исследование влияния диеты с низким гликемическим индексом на исходы беременности у женщин с высоким риском гестационного диабета: исследование GI Baby 3. Diabetes Care, 2016. 39(1): p. 31-3
36. Хокинс, Дж. С., и др. Еженедельный и ежедневный мониторинг уровня глюкозы в крови у женщин с гестационным диабетом, соблюдающих диету. Акушерство и гинекология, 2009. 113(6): с. 1307-1
37. Йованович, Л., Использование основанного на диете самоконтроля уровня глюкозы в крови в качестве инструмента для улучшения исходов беременности, осложненной диабетом. Эндокринная практика, 2008. 14(2): с. 239-2
[38. Cheng, Y. and A. Caughey, Gestational diabetes: diagnosis and management. Журнал перинатологии, 2008. 28(10): с. 657-6
[39. Уилсон, Н., и др. Междисциплинарная эндокринная клиника диабета и постпрандиальный мониторинг глюкозы в лечении гестационного диабета: влияние на материнские и неонатальные исходы. Экспериментальная и клиническая эндокринология и диабет, 2009. 117(09): с. 486-4
40. Crowther, C. A. et al. Влияние лечения гестационного диабета на исходы беременности. Медицинский журнал Новой Англии, 2005. 352(24): с. 2477-2
[Уокер, Дж., Руководство NICE по диабету при беременности: лечение диабета и его осложнений с момента зачатия до послеродового периода. Клиническое руководство 63 NICE. Лондон, март 2008 года. Медицина диабета, 2008. 25(9): с. 1025-1
42. Радж, М. В. К., и др. Гипертензивные нарушения у беременных женщин с истинным сахарным диабетом. Гинекологические и акушерские исследования, 1997. 44(1): с. 11-15.
43. Гундерсон, Э. П., Абрамс, Эпидемиология увеличения веса во время беременности и изменения веса после беременности. Эпидемиологический обзор, 1999. 21(2): с. 261-275.
44. Artal, R., et al., Lifestyle interventions to limit weight gain: diet and exercise in obese women with gestational diabetes. Прикладная физиология, питание и метаболизм, 2007. 32(3): с. 596-601.
45. Бьюкенен, ТА, и др. Полезность измерений плода в лечении гестационного диабета. Diabetes Care, 1998. 21: p. B99.
46. Pertot, T., et al, Можно ли использовать общие клинические параметры для выявления пациентов с гестационным диабетом, нуждающихся в инсулинотерапии? Diabetes Care, 2011. 34(10): p. 2214-2216.
47. ассоциация, Западная ассоциация, Гестационный сахарный диабет. Diabetes Care, 2004. 27: p. S88.
48. modanlou, hd. et al., Large-for-gestational-age neonates: anthropometric reasons for shoulder dystocia. Акушерство и гинекология, 1982. 60(4): с. 417-423.
49. МакФарланд, М. Б., К. Г. Трилович и О. Лангер, Антропометрические различия у младенцев-гигантов от диабетических и недиабетических матерей Журнал материнско-фетальной медицины, 1998. 7(6): с. 292-295.
50. Wendland, E. M., et al. Gestational diabetes and pregnancy outcomes - a systematic review of World Health Organisation (WHO) and International Association for Diabetes in Pregnancy and Pregnancy Study Group (IADPSG) diagnostic criteria BMC Pregnancy and Birth, 2012. 12(1): p. 1.
51. Ратнер, Р. Е., и др. Профилактика диабета у женщин с гестационным диабетом в анамнезе: влияние метформина и вмешательства в образ жизни. Журнал клинической эндокринологии и метаболизма, 2008. 93(12): с. 4774-4779.
52. Aroda, V., et al., Effects of lifestyle intervention and metformin on the prevention or delay of diabetes in women with and without gestational diabetes: 10-year follow-up of the Diabetes Prevention Programme Outcomes Study. Журнал клинической эндокринологии и метаболизма, 2015. 100(4): с. 1646-1653.
53. Bao, W., et al. Физическая активность и сидячее поведение связаны с риском перехода от гестационного диабета к диабету 2 типа: проспективное когортное исследование JAMA Internal Medicine, 2014. 174(7): p. 1047-1055.
54. Капур, А., Беременность: окно возможностей для улучшения нынешнего и будущего здоровья. Международный журнал гинекологии и акушерства, 2011. с. 115: S50-S51.
Приложение А1. Состав рабочей группы.
Арбатская Наталья Юрьевна, кандидат медицинских наук, кафедра эндокринологии и диабета, Федеральный педагогический университет, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования, Российский государственный исследовательский медицинский университет. Конфликт интересов отсутствует. narbatskaya@yandex. ru Боровик Наталья Викторовна, кандидат медицинских наук, руководитель Центра "Истинный диабет и беременность", член Санкт-Петербургского эндокринного общества. Конфликт интересов отсутствует. borovik1970@yandex. ru Бурумкулова Фатима Фархадовна, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник терапевтической группы Московского областного центра "Истинный диабет и беременность", заслуженный деятель науки Московской области, Международная ассоциация специалистов репродуктивной медицины (MARS). Член Ассоциации специалистов по репродуктивному здоровью (MARS), Рей. Конфликт интересов отсутствует. fatima-burumkulova@yandex. ru или fburumkulova@gmail. ru Галстян Гагик Радикович - доктор медицинских наук, руководитель отделения диабетической стопы Эндокринологического научного центра ФГБУ "Эндокринологический научный центр" МЗ РФ, проф. высшей категории врачей; доцент кафедры эндокринологии и сахарного диабета педиатрического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, лауреат премии Правительства РФ за создание и внедрение системы современных технологий диагностики, лечения и профилактики сахарного диабета в Российской Федерации в 2012 году. Вице-президент ООО "Российская диабетическая ассоциация", член Российского эндокринного общества (РАЭ), член Американской диабетической ассоциации (ADA), Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD), Европейской группы по изучению диабетической нейропатии (NeuroDiab) Конфликт интересов отсутствует Ольга Р. Григорян - Доктор медицинских наук, отделение эндокринологии и гинекологии, ФГБУ Э "Эндокринологический научный центр" Министерства здравоохранения Российской Федерации, член РАЕ. Конфликт интересов отсутствует Дедов Иван Иванович - доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист-эндокринолог Министерства здравоохранения Российской Федерации, академик, директор ФГБУ "Научный центр эндокринологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации, президент Департамента Российской академии наук. Конфликт интересов отсутствует; названа в честь Демидовой Ирины Юрьевны - доктора медицинских наук, заведующей кафедрой эндокринологии и диабета ФДПО Российского государственного исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова. Пирогова, член РАЕ. Конфликт интересов отсутствует. demidovargmu@ya. ru Есаян Роза Михайловна, к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и анестезиологии Федерального государственного бюджетного учреждения Научный центр и им. Кулаков. Конфликт интересов отсутствует. rozaes@mail. ru Ибрагимова Людмила Ибрагимовна, кандидат медицинских наук, член РАЕ
Старший научный сотрудник Центра диабета и беременности Эндокринного научного центра Министерства здравоохранения Российской Федерации, член Европейского общества молодых эндокринологов (EYES). Конфликт интересов отсутствует. ibragimovaliudmila@gmail. com Краснопольский Владислав Иванович - доктор медицинских наук, профессор, директор Московского областного института акушерства и гинекологии, академик РАН. Вице-президент Российской ассоциации акушеров-гинекологов. Член Ученого совета Министерства здравоохранения Российской Федерации; председатель диссертационного совета ГБУЗ МО "Московский областной институт акушерства и гинекологии". Председатель специальной экспертной комиссии Научного центра лекарственных средств при Комитете по лекарственным средствам Министерства здравоохранения Российской Федерации. Член диссертационного совета ФГБУ "Центр акушерства, гинекологии и перинатальной науки им. ученого В.И. Кулакова" Минздрава России; заведующая Московским областным институтом, Государственное высшее учебное заведение, кафедра акушерства и гинекологии им. Главный редактор журнала "Акушер - Российский вестник гинеколога". Член редколлегии журнала "Акушерство и гинекология", "Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов", "Акушерство и женские болезни". сопредседатель Объединенного ученого совета ГБУЗ МО НИИАГ и ГБУЗ МО МОНИКИ. м. Ф. Владимирский. Конфликт интересов отсутствует.Майоров Александр Юрьевич - доктор медицинских наук, врач высшей категории. Доцент, кафедра эндокринологии и диабета, педиатрический факультет, Первый Московский государственный медицинский университет. Они. Сеченова; заведующий отделением лечения сахарного диабета с центром референтного обучения ФГБУ "Эндокринный научный центр" МЗ РФ; председатель ООО "Российская диабетическая ассоциация"; член РАЕ; член Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD), Американской диабетической ассоциации (ADA), Европейского научного диабетического образования. Группа (DESG). Премия Правительства Российской Федерации в области науки и техники 2012 года. Конфликт интересов отсутствует Мельниченко Галина Афанасьевна - доктор медицинских наук, директор Института клинической эндокринологии ФГБУ "Эндокринный научный центр" МЗ РФ, академик РАН, президент Ассоциации эндокринологов Москвы, вице-президент Российской ассоциации эндокринологов.
Член Европейского нейроэндокринного общества, Европейского общества щитовидной железы и Международного эндокринного общества (Endo-society). За заслуги перед наукой она была награждена орденом Почета Российской Федерации. Лауреат премии Всероссийского конгресса "Профессии", номинация "За создание новых направлений в медицине". Конфликт интересов отсутствует; Петрухин Василий Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Российской Федерации, директор Российской ассоциации акушеров-гинекологов, заслуженный деятель науки и техники Московской области, лауреат премии губернатора Московской области, номинированной "За достижения в области здравоохранения" в 2009 году. Заведующая отделением акушерской физиологии, ГБУЗ МО, Московский институт акушерства и гинекологии. Конфликт интересов отсутствует akmoniiag@mail. ru Потин Владимир Всеволодович, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, руководитель отделения репродуктивной эндокринологии, член правления РАЕ. Конфликт интересов отсутствует Рагозин Антон Константинович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии и диабета ФДПО Российского государственного исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова. Конфликт интересов отсутствует. a_ragozin@mail. ru Радзинский Виктор Евсеевич - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, почетный работник высшего образования, действительный член Академии наук высшей школы и Украинской академии наук, ректор Российского университета дружбы народов, пери Кафедра акушерства и гинекологии, вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов, президент Многопрофильной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС), член-корреспондент серии научных руководителей Информационных проектов Российской академии наук для акушеров-гинекологов. Конфликт интересов отсутствует. radzinsky@mail. ru Суркова Елена Викторовна - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отдела лечения сахарного диабета с референтным учебным центром ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Министерства здравоохранения Российской Федерации, член RAE, European Диабетическое общество (EASD), член Европейской научной группы по образованию в области диабета (DESG). Конфликт интересов отсутствует; Сухих Геннадий Тихонович - доктор медицинских наук, профессор; директор Академика В.И.; член совета директоров Департамента диабетологии и помощи больным сахарным диабетом Министерства здравоохранения Российской Федерации. Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации; академик Российской академии наук, заслуженный деятель науки Российской Федерации. Конфликт интересов отсутствует Тиселько Алена Викторовна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, отделение эндокринологии
Гинекология, им. Д.О., Репродуктивная Отта" Член Ассоциации эндокринологов Санкт-Петербурга, член Европейской ассоциации гинекологов эндокринологов, член Ассоциации акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона. Конфликт интересов отсутствует. alenadoc@mail. ru Фадеев Валентин Викторович, член-корреспондент. ru Фадеев Валентин Викторович, РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, Первый Московский государственный медицинский университет лечебный факультет. Они. Сеченова, член РАЕ; Шестакова Марина Владимировна - директор НИИ диабета ФГБУ "Эндокринный научный центр" МЗ РФ. Академик, доктор медицинских наук, профессор Российской академии наук. Заведующий кафедрой эндокринологии и диабета Первого Московского государственного медицинского университета. Они. Сеченова; Лауреат премии Правительства Российской Федерации в области науки и техники за "Создание и внедрение в практику здравоохранения Российской Федерации системы новейших технологий диагностики, лечения и профилактики сахарного диабета" 2012 г.; Ученый секретарь РАЕ. Член Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) и Американской диабетической ассоциации (ADA). Сопредседатель секции по сердечно-сосудистым осложнениям диабета Российского общества кардиологов. Конфликт интересов отсутствует. nephro@endocrincentr. ru.
Приложение A2. методология разработки клинических рекомендаций.
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций :
Врачи - акушеры-гинекологи; Врачи - терапевты; Врачи - эндокринологи.
Классы и уровни доказательств.
Класс I: состояние, при котором, согласно исследованиям и/или консенсусу экспертов, процедура или лечение полезны и эффективны.
Класс II: Состояние, при котором имеются противоречивые данные исследований и разногласия между экспертами относительно полезности/эффективности процедуры или лечения.
Класс III: Ситуации, когда, согласно имеющимся данным, общее мнение экспертов сводится к тому, что процедура не является ни полезной, ни эффективной, а в некоторых случаях вредной.
Уровень доказательности A: данные, основанные на результатах многоцентрового рандомизированного клинического исследования.
Уровень доказательности B: данные, основанные на результатах одного рандомизированного или нерандомизированного исследования.
Уровень доказательности C: данные основаны на консенсусе экспертов.
Методы, использованные для анализа доказательств:
Обзор опубликованных мета-анализов.
Систематический обзор с таблицей доказательств.
Оценка результатов единичных исследований и обзоров.
Использовались: Российский национальный консенсус "Гестационный диабет: диагностика, лечение и послеродовой уход", консенсус Американской диабетической ассоциации (ADA), Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE), консенсус Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD), консенсус Национального института здравоохранения Великобритании (NICE)) и другие международные и региональные консенсусы. нормативные документы и клинические рекомендации.
Методы, использованные для разработки рекомендаций.
Пункты передовой практики (ПП)
Рекомендуемая передовая практика основана на клиническом опыте членов Рабочей группы по разработке рекомендаций и свободна от конфликта интересов.
Приложение A3. сопутствующие документы.
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 1 ноября 2012 г. № 572н г. Москва "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"".
Приложение Б. Информация для пациентов.
Когда беременная женщина впервые обращается к специалисту на сроке до 24 недель, обязательно проводится один из следующих анализов В день, независимо от приема пищи. Если уровень глюкозы в венозной плазме натощак ≤5. 1 ммоль/л, проведите ОГТТ с 75 г безводной глюкозы в ранние сроки беременности всем женщинам, у которых не было нарушений углеводного обмена в период с 24 по 28 неделю Беременные женщины с ГДМ должны придерживаться следующих рекомендаций: a. В первые 24 недели следует провести полную ОГТТ с 75 г безводной глюкозы. Диета, полностью исключающая легкоусвояемые углеводы и ограничивающая жиры; равномерное распределение дневного рациона на четыре-шесть приемов пищи; аэробные упражнения, такие как ходьба или плавание в бассейне не менее 150 минут в неделю. Самоконтроль включает измерение: при соблюдении только диеты - глюкозы в крови с помощью портативного прибора (глюкометра) натощак через час после основного приема пищи. Кетонурия или кетонемия при утреннем голодании; артериальное давление; движение плода; вес; ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника.
Появление кетонурии или кетонемии может потребовать введения дополнительного приема углеводов (~15 г) перед сном или на ночь.
Приложение D.
Приложение G-1. правила проведения орального теста на толерантность к глюкозе (ОГТТ)
Тест проводится на фоне нормального питания (не менее 150 г углеводов в день) в течение не менее трех дней до теста. Тест проводится утром натощак после 8-часового голодания на ночь. Последний прием пищи всегда должен содержать 30-50 г углеводов. Питьевая вода не запрещена. Во время теста пациент должен оставаться в сидячем положении. Курение запрещено до окончания теста. По возможности, лекарства, влияющие на уровень глюкозы в крови (углеводы, глюкокортикоиды, бета-блокаторы, поливитамины, включая бета-адренергические агонисты и препараты железа), следует принимать после окончания анализа.
ПГТТ не будет проводиться.
-Токсикоз (рвота, тошнота) на ранних сроках беременности.
- При необходимости соблюдения строгого постельного режима (тест не будет проводиться до продления режима физических упражнений).
- На фоне острого воспалительного заболевания или инфекции.
- Обострение хронического панкреатита или наличие демпинг-синдрома (синдром резецированного желудка).
PGTT Этапы внедрения :
Шаг 1: Сразу после взятия первого образца венозной плазмы натощак измеряется уровень глюкозы в крови. Если результаты указывают на недавно диагностированный истинный диабет или GDM, дальнейшая нагрузка глюкозой не проводится, и тест прекращается.
Этап 2: Если тест будет продолжен, пациент должен выпить раствор глюкозы в течение 5 минут. Это 75 грамм сухой (безводной или безводной) глюкозы, растворенной в 250-300 мл теплого (37-40°C) негазированного напитка (или дистиллированной) воды. Если используется моногидрат глюкозы, для теста требуется 82,5 г вещества. Начало приема раствора глюкозы считается началом теста.
Этап 3: Следующие образцы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы берутся через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой; если результаты показывают GDM после второго образца крови, тест завершен.